Rewaskularyzacja mięśnia sercowego u pacjentów z cukrzycą

W populacji Polski, podobnie jak w populacjach innych krajów wysokouprzemysłowionych, stale wzrasta odsetek osób chorujących na cukrzycę. Coraz większy jest również odsetek diabetyków wśród pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą to pacjenci zwiększonego ryzyka. W grupie tej częściej dochodzi do restenozy, a nawet całkowitego zamknięcia naczynia po zabiegach PTCA oraz CABG, wyższe jest również ryzyko zgonu w obserwacji długoterminowej.
Zawał serca ( z uniesieniem odcinka ST – tzw. STEMI oraz bez uniesienia odcinka ST – NSTEMI) zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego powinien być leczony pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PTCA). Szereg dużych randomizowanych badań dowiodło, że wczesne PTCA skuteczniej niż leczenie fibrynolityczne przywraca drożność naczynia, lepiej poprawia funkcję lewej komory, co przekłada się na większe zmniejszenie śmiertelności okołozawałowej w porównaniu do tradycyjnego leczenia zachowawczego. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego (przy pomocy PTCA lub CABG) znalazła również zastosowanie w stabilnej chorobie wieńcowej. Głównym wskazaniem do interwencji w stabilnej fazie choroby jest utrzymywanie się objawów mimo optymalnego leczenia farmakologicznego lub/i chęć poprawy rokowania.
Problem rewaskularyzacji mięśnia sercowego w szczególnej grupie pacjentów, jaką stanowią pacjenci z cukrzycą był przedmiotem wielu badań. W badaniu BARI oceniano wpływ interwencji przy pomocy PTCA lub CABG na pacjentów z cukrzycą i stabilną chorobą wieńcową. W badanej populacji po 5 latach obserwacji nie stwierdzono różnicy w częstości zgonów, udarów i zawałów pomiędzy grupą leczoną farmakologicznie, a grupą którą poddano rewaskularyzacji. W grupie leczonej chirurgicznie przeżywalność bez poważnych niepożądanych incydentów sercowych była istotnie wyższa niż w przypadku samego leczenia farmakologicznego.
Badanie PCAT-2 u pacjentów z zawałem z uniesieniem odcinka ST wykazało podobne korzyści z pierwotnej PTCA w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym u pacjentów z cukrzycą lub bez cukrzycy. Natomiast późne PTCA u chorych z całkowicie zamkniętą tętnicą wieńcową w przebiegu STEMI, wykonane już po ostrej fazie zawału nie przynosiły korzyści w porównaniu do leczenia farmakologicznego, ani u pacjentów z cukrzycą ani u pacjentów bez cukrzycy. U pacjentów z zawałem bez uniesienia odcinka ST, badania TACTICS-TIMI 18 oraz FRISC-2, wykazały że wczesna strategia inwazyjna wiązała się z poprawą wyników leczenia, co więcej pierwsze z wymienionych badań podkreśliło, że korzyści z tego rodzaju terapii były większe u pacjentów z cukrzycą niż u osób bez cukrzycy.
Należy podkreślić, że we wszystkich dużych randomizowanych badaniach wykazano wyraźną przewagę CABG jako metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego w grupie pacjentów z cukrzycą. W grupie diabetyków większa jest częstość ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych po PTCA w porównaniu do ilości ponownych interwencji w grupie po CABG. U osób z cukrzycą CABG ma również przewagę nad PTCA jeżeli chodzi o przeżywalność. Różnicy tej nie stwierdzano w grupie osób bez cukrzycy. Trwają badania nad wpływem rodzaju stosowanego w czasie PTCA stentu (BMS –metalowy versus DES – uwalniający lek) a odległymi punktami końcowymi w grupie diabetyków. Dotychczasowe dane wskazują na tendencje do osiągania lepszych wyników leczenia u pacjentów z cukrzycą poddawanych CABG w porównaniu z implantacją stentu nawet uwalniającego lek typu DES. Na wyniki badań wpływ ma również ilość i rodzaj pomostów stosowanych w czasie chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Ze względu na z reguły rozsiany proces miażdzycowy postuluje się wykorzystanie 2 pomostów tętniczych u pacjentów z cukrzycą w trakcie CABG.