Prewencja pierwotna chorób sercowo-naczyniowych

Choroby układu sercowo-naczyniowego są jedną z głównych przyczyn hospitalizacji oraz zgonów zarówno w Polsce, jak i w innych krajach Europy. W ostatnich latach uzyskano zmniejszenie śmiertelności związanej z chorobami sercowo-naczyniowymi, zwłaszcza chorobą niedokrwienną serca oraz udarami mózgu. Postęp ten jest efektem szerokiego promowania zasad zdrowego stylu życia i zwalczania czynników ryzyka. Niemały udział w tym sukcesie ma również farmakoterapia prewencyjna. Poniższy artykuł stanowi przegląd leków, które stosowane w ramach prewencji pierwotnej i/lub wtórnej zmniejszają ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia i zgonu z ich powodu, niezależnie od wpływu na główne czynniki ryzyka. Do leków tych należą: leki przeciwpłytkowe, statyny, beta blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny (ALEI), blokery receptora angiotensynowego (ARB), kwasy tłuszczowe omega-3.
Kwas acetylosalicylowy w prewencji pierwotnej powinien być wdrożony u pacjentów pacjentów z 10 letnim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wg SCORE > 10 % oraz u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2 i przynajmniej 1 dodatkowym czynnikiem ryzyka, u mężczyzn powyżej 50 r.ż., a u kobiet powyżej 60 r.ż. Nie zaleca się kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej u mężczyzn poniżej 45 r.ż. i u kobiet poniżej 55 r.ż. W prewencji wtórnej ASA powinien być wdrożony u pacjentów po zawale, po udarze mózgu, po przejściowym niedokrwieniu mózgu, ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, z choroba tętnic obwodowych do końca życia. Dawki preferowane w sytuacjach stabilnych to 75-100 mg na dobę. Większe dawki nie zwiększają korzystnego efektu przeciwpłytkowego, rośnie natomiast ryzyko krwawień. Podkreśla się konieczność uzyskania odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) przy terapii ASA. W przypadku nadwrażliwości czy nietolerancji ASA stosować można inny lek przeciwpłytkowy, o innym mechanizmie działania – klopidogrel w dawce 75 mg/d.
Podwójna terapia przeciwpłytkowa (ASA+klopidogrel) , stosowana jest w ostrych zespołach wieńcowych, po zawale serca zarówno STEMI jak i NSTEMI przez przynajmniej 12 miesięcy, po angioplastyce z zastosowaniem stentu – 4-6 tygodni w przypadku stentu metalowego (BMS) oraz przynajmniej 12 miesięcy w przypadku stentu uwalniającego lek (DES). Skojarzona terapia wymaga stosowania inhibitorów pompy protonowej. Sugeruje się żeby stosować leki inne niż omeprazol, który zmniejsza działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu.
Beta blokery to niejednorodna grupa leków ( nieselektywne, kardioselektywne, hybrydowe) o złożonym mechanizmie działania. W farmakologii prewencyjnej wykorzystuje się ich efekt hemodynamiczny, a więc zmniejszający niedokrwienie i stabilizujący blaszkę miażdzycową, efekt metaboliczno-humoralny polegający m.in. na zwiększeniu aktywności fibrynolitycznej osocza, hamowaniu układu RAA oraz efekt antyarytmiczny wynikający ze zwolnienia rytmu serca i przewodzenia w układzie bodźco-przewodzacym. Beta blokery należy zastosować u pacjenta po zawale serca ( powodują spadek ryzyka zgonu o 23 %). U pacjenta z przewlekłą objawową niewydolnością serca i frakcją wyrzutową < 40 % dodanie beta blokera do terapii powoduje zmniejszenie umieralności całkowitej, redukcję nagłych zgonów sercowych oraz spowolnienie progresji choroby. Beta bloker w stabilnej chorobie niedokrwiennej serca wpływa zarówno na przedłużenie życia jak i redukcję objawów. Nie można zapominać o wpływie beta blokerów na układ bodzco-przewodzący, który daje tej grupie leków stałe miejsce w terapii antyarytmicznej. Przeciwwskazaniami do stosowania tej grupy leków są: blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego, bradykardia < 50 / min, astma oskrzelowa.
Kolejnymi lekami wykorzystywanymi szeroko w farmakologii prewencyjnej są inhibitory konwertazy angiotensyny (ALEI). Leki te zmniejszają opór naczyń obwodowych, poprawiają czynność śródbłonka, zmniejszają przerost serca, odwracają remodeling po zawale, opóźniają rozwój nerfopatii cukrzycowej, stabilizują blaszkę miażdzycową, mają działanie przeciwkrzepliwe. Wskazaniem do ich zastosowania jest niewydolność serca z frakcją < 40% niezależnie od obecności objawów, ostre zespoły wieńcowe, stan po zawale mózgu, stabilna choroba niedokrwienna serca, cukrzyca z mikroalbuminurią lub nadciśnieniem, nadciśnienie tętnicze. Wśród przeciwwskazań do stosowania ALEI wymienia się : obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, zwężenie obustronne tętnic nerkowych lub zwężenie jedynej tętnicy nerkowej, zawężanie drogi odpływu w kardiomiopatii , ciężka stenoza aortalna, ciąża, stężenie potasu > 5 mmol/l, stężenie kreatyniny > 220 umol/l lub 2,5 mg%.
Lekami blokującymi układ RAA są obok ACEI sartany. Sartany są lekami wykorzystywanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, chorób nerek przebiegających z białkomoczem. Ich wielką zaletą jest bardzo dobra tolerancja. Chętnie stosuje się je w przypadku wskazań do użycia leku blokującego układ RAA u pacjentów z objawami ubocznymi ( kaszlem) po ACEI. Niepokój natomiast budzą ostatnie metaanalizy wiążące stosowanie sartanów z nieco wyższym ryzykiem występowania nowotworów złośliwych, w szczególności raka oskrzeli. Wyniki te wymagają jednak dalszych badań i analiz. Nie wykazano aby łączne stosowanie ACEI i sartanów przyniosło dodatkowe korzyści. Taki układ lekowy wiązał się natomiast częściej z występowaniem objawów ubocznych, w tym groźnej hiperkaliemii.
Ważne miejsce w farmakoterapii prewencyjnej zajmują statyny. Odgrywają one szczególną rolę w leczeniu hiperlipidemii oraz w pierwotnej i wtórnej profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych.
Aktualny stan wiedzy, poparty licznymi badaniami klinicznymi i metaanalizami uzasadnia rozbudowaną, wieloletnią farmakoterapię. Stosowanie wyżej wymienionych leków przynosi korzyści zarówno w profilaktyce pierwotnej u osób z czynnikami ryzyka wystąpienia zawału czy udaru mózgu, jak i w prewencji wtórnej, u chorych po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym.